你知道，你上醫院拿的藥，一年比一年差嗎？
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▲抗憂鬱藥品百憂解公告將於4月起停止供貨，衝擊台灣1.5萬名病患，然而這只是健保藥價制度副作用的冰山一角。(攝影者．陳宗怡)[/caption]
3月18日，在台灣有約1萬5千名患者服用、市占率約24％的知名抗憂鬱藥物「百憂解（Prozac）」，傳出自4月起停止供貨台灣市場。不到48小時，因能抵擋多種細菌而有「抗生素界藍波」之稱的泰寧注射劑，也傳出自4月1日起，將不再供貨給非合約醫院。
為什麼這些原廠藥相繼退出台灣？ 背後其實直指同一個原因：健保藥價。 開60分的藥，生病得吞更多藥 「病人喊學名藥沒效，要再開第2顆」 在台灣負責幫禮來藥廠鋪貨百憂解的裕利公司在聲明中表示，因健保署將百憂解核定藥價調降至每顆1.96元，加上原物料上漲等因素，「不敷成本」而停止供貨。研發生產泰寧的默沙東藥廠也表示，因經濟效益等考量，將改為只供貨合約醫院。
雖然健保署強調，台灣目前還有12種跟百憂解同成分、同功效的學名藥，不必擔心「沒藥醫」。
但第一線醫師心裡的憂慮，卻是原廠藥若持續出走，台灣的病人如今「沒『好』藥醫」。
「我治療一些病人，以前打（原廠藥）抗生素都沒問題，最近怎麼這些人打台廠抗生素都出疹子、過敏？後來再換另一家學名藥，竟然就好了，品質之間有差異。」台大醫院小兒部主任黃立民表示。
另一位衛福部部立醫院精神科主治醫師也說：「（病人）換吃學名藥沒效，他會說醫師我吃1顆不夠，一定要第2顆才睡得著，只能再開第2種安眠藥輔助，他變成要吃比本來更多的藥物。」
學名藥與原廠藥療效是否相等？孰優孰劣？一直是醫界沒有標準答案的亙古習題。
和信醫院藥學進階教育中心主任、也是健保署藥品諮詢專家成員陳昭姿，用60分跟90分比喻。學名藥只要拿到藥證，都是合格的藥，可以服用沒有疑慮，但，「就像台灣4萬多名醫師執業，他們都有醫師證書、在職教育，還有醫院評鑑。可是我們選醫院、選醫師，是不是還是很挑？合格只是最低標準。」
近一年，衛福部食藥署公布，因產品品質有疑慮而須回收的西藥產品清單共84件，其中超過9成都是學名藥。
「我們不應該對學名藥有任何質疑，這是理想。可是實際上……，這就牽涉到，我們學名藥的品質是不是百分百到位。」前食品藥物管理局局長、國立陽明大學藥物科學院院長康照洲坦言。
根據商周透過電話與線上問卷發起的「健保砍藥價調查」，受訪的181位醫師、專家中，97％認為近年病人用藥品質，因健保砍藥價政策而下降。當中甚至有61％的人，認為健保給付的藥品與醫材，已到了「不堪用」的程度。
「不只藥啦，醫材也是，好的醫材也陸續退出台灣……，健保整個來講，品質沒有隨著開辦越久而越來越高。」黃立民表示。
1顆抗憂鬱藥，重新掀起健保沉痾的藥價問題。為什麼台灣人「沒『好』藥醫」？
健保署砍價公式：4千種藥比糖便宜
「當原廠藥一個個離開，表示有問題」
「我們（只）用3.2％的GDP，去照顧100％的人，而且（納保病症）涵蓋範圍從感冒、發燒到重大、罕見疾病，全世界沒有這樣的！」陳昭姿表示。
台灣的全民健保一直因低廉的保費，且長年因政治考量凍漲，與納保範圍的完整性，被視為「世界奇蹟」，但也讓健保財務逐年吃緊。
為控制預算，從2013年開始，健保試辦「藥費支出目標制」，也就是將每年健保的藥費支出預設一個目標金額，若年度結算後超標，就啟動藥價調整機制，也就是砍價。
例如2018年結算後，實際支付的藥費近1632億元，超標58億3千萬元，代表今年須砍下這個數字的藥價。
健保署有一套砍價公式，會比對各項藥品在先進國家的售價，以及在台灣，藥廠實際賣給醫院的價格，綜合藥品是否還在專利保護期內、或專利是否過期超過5年等因素，而有不同砍價幅度。
近幾年，每年健保藥價總體砍價幅度約在2％到5％不等，乍看不高，但以絕對數字來看，許多藥已經被「砍到見骨」。根據健保署資料統計，目前全台灣有超過4千種藥物，每顆藥的健保核定給付價格低於2元，比糖果還便宜。
根據我們從各大醫院公告訊息蒐集，近7年，知名的藥物中，至少就有10種原廠藥退出台灣市場。「像現在史蒂諾斯（Stilnox，知名安眠藥）也被調成1.93元，我很怕它會不見。」陳昭姿表示，她擔心此藥會是下一個不敷成本而退出台灣的原廠藥。
在商周發起的「健保砍藥價調查」中，有9成6的醫師與醫藥專業人員也認為，藥價不能僅憑公式，無限制的砍下去。
「砍價幫台灣人省錢當然很好，但要有限度。當原廠藥一個個都離開，表示這個做法有問題。」彰化基督教醫院兒童腎臟科主任錢建文表示。
台北榮總轉譯研究科主任吳俊穎擔憂，因為台灣的藥價偏低，原廠擔心別國來台比價，有些新藥全球第1、2波上市時，甚至不考慮進台灣。
健保署長李伯璋接受商周專訪時坦承，因健保署人力不足，加上多數公務員沒有醫療臨床經驗，無法顧及單一藥物的特殊情況，只能照公式執行砍價。例如百憂解，從2.08元砍到1.96元，「再省也是有限，」但這顆藥目前在台灣仍有近4分之1的市占，約1萬5千人使用「這樣只照公式算，不接地氣，沒有sense（常識）啦。」李伯璋說。
李伯璋表示，目前已經研議提高藥費的樓地板下限，遇到像百憂解或泰寧這樣的個案，則會盡力跟廠商溝通，希望能讓藥留在台灣。 醫院藥價差公式：將藥價再砍一遍 「把病人越治越爛，醫院竟能賺越多」 除了原廠藥不堪砍價而出走，另一個讓台灣人「沒『好』藥醫」，用藥選擇越少、品質越下降的，是醫院的藥價差制度。
藥價差就是，醫院靠著自己的議價能力，在健保訂出的標準價格外，對藥廠再砍一次價。假設1顆藥健保核定10元，但醫院實際採購價是7元，醫院每開一顆藥只要付7元給廠商，卻能跟健保申請10元，就能賺走中間3元的價差。
這也是健保給付醫療人員的診療費用過低所致，當醫院向健保申請給付診療費、藥費與檢驗支出時，時常被核刪，藥價差就成了醫院補貼支出的財源。「現在的醫院生存就是靠藥價差，要是沒藥價差，可能所有醫院都要倒了。」一位醫學中心前藥劑科主任說。
這位藥劑科主任解釋，醫藥基層一再反映，要把醫療人員的給付合理化，醫生不要看這麼多診、開這麼多藥，「現在為了衝量，把病人越治療越爛，所用的藥讓他產生更多問題，醫院竟然能賺越多。」
「我們醫藥界常講『以藥養醫』，可是現在是挖東牆補西牆，但東牆也快撐不住了。」陳昭姿表示。
醫師開太多原廠藥，竟被關切
「病人病情穩定的爛，那就開學名藥」
一位衛福部部立醫院精神科主治醫師透露，如果開太多原廠藥，讓醫院成本增加，甚至會被管理單位找去「喝咖啡」。「我的習慣變成，我覺得這個病人比較需要救，就會開原廠藥，如果這個病人救了也沒有用，病情一直很穩定的爛，那就開學名藥。」他說。
「甚至我們也聽過某非營利醫院的醫師，他收到一個『點菜單』，醫院有個排行榜，哪科醫師要優先開哪顆藥，因為藥價差最高。」醫療改革基金會副執行長朱顯光透露。
在我們發起的「健保砍藥價調查」中，有96％的受訪者認為，自己現今的臨床治療，已不能只靠醫療專業，而要因成本考量而有所妥協。
面對病人「沒『好』藥醫」，但健保保費能否調漲，又已淪為政治與民粹，沒辦法理性討論的僵局。目前醫藥界、包括病人團體都已逐漸形成的共識，是推動差額給付制度。
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差額給付、提高部分負擔救健保
所謂藥費差額給付，意思是病人若想採用原廠藥或高價新藥，則由健保補助同類型學名藥的價格或部分金額，剩下的差額由病人自行負擔，跟現行某些醫療器材，如白內障手術須植入的水晶體，病人可以自付差額，選用較高品質的醫材概念相同。
但目前台灣病人並無此選項，若選用自費藥物，只能完全自費。
雖然過去有不少聲浪反對，認為此舉讓健保有貧富差異、「階級化」，或傷害本土學名藥產業的發展。
但陳昭姿表示，現在許多病人團體其實認知到，與其讓新藥、新療法因健保藥價過低，而不願進台灣市場，不如推動差額給付。李伯璋也同意此方法，表示目前礙於總統大選將至，很難在此敏感時刻推動，但會開始研議，希望選後就能施行。
另一條可能的出路，則是提高藥費部分負擔。希望能藉此讓民眾未來拿藥、付錢時，能更「有感」，減少囤藥、或拿了藥卻不吃等不必要的浪費。
健保藥價問題若不改變，未來不只原廠藥出走，本土好的學名藥廠，也會因藥價不敷成本，無法再營運，台灣將剩下用低成本、低價原料所製造的學名藥，劣幣逐良幣。
健保開辦24年，目前無論財政、品質卻都已經走到危急存亡的臨界點，是時候將健康天平的另一端，從「CP值（性價比）」換成品質，正視這個即將垮下的世界奇蹟。
※精彩全文，詳見《商業周刊》1637期。
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(中時電子報) 編輯/ 邱怡萱 、文/ 商業周刊 吳中傑、蔡靚萱
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