經部中油桃廠事故調查報告爆四大缺失故障仍續送料真要命

經濟部今完成「0129中油桃廠事故調查報告」，確認中油犯有四大疏失，包括控制閥設備未更新、現場故障後未能即時停止送料、無加裝跳俥安全鎖裝置及未經檢查即開爐等。已行文中油一周內釐清人員責任並進行懲處，後續也須進行設備、人員教育訓練等五項改善。

桃廠調查報告指出，1月29日上午2時45分左右二柴工場觸媒硫化已完成，在柴油進料過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥(LV1005)故障，柴油無法有效排出，滿溢至後續桶槽，進而導致壓縮機跳俥。當時現場人員未立即終止送料及加熱程序，仍多次試圖恢復系統運作，使加熱爐出口12吋管線溫度持續上升而導致破裂。

經濟部國營會表示，跳俥時關掉壓縮機，即可避免管線繼續升溫，但現場人員可能基於環保、生產理由繼續送料，處置不是很理想。再來，去年中油即發現控制閥有問題，也修了好幾次，卻沒有考慮直接換新品，也是導致出事原因。

不過國營會強調，控制閥仍要送第三專業公正單位進行鑑定，事故現場也需待主管機關檢查及火場鑑定完成，以判定實際破裂及故障的原因。

總結調查小組指出的中油四大缺失，分別為控制閥LV1005於開爐試俥發生異常關斷、壓縮機跳俥後，未能依工作指導書相關規範之精神停止送料、關斷燃料，肇致加熱爐溫度持續上升、加熱爐出口無高溫警報及跳俥安全連鎖裝置、危險性設備未經再檢查合格即開爐，潛存風險。

調查小組最後對中油提出五項改善建議，分別為須重新審查大修檢查計畫完整性、工作指導書應修訂，明確斷然措施，落實人員對於異常事件排除及緊急應變處置教育訓練。儘速完成製程危害分析及後續改善事項(如增設安全連鎖裝置…等)。依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業，(關鍵作業時人力適當配置並建立廠(場)際間相互支援機制。

國營會表示，調查結果看起來責任以桃廠現場處置不全為主，檢討責任最高可能到廠長，已行文中油在一周內釐清相關人員責任並進行懲處，名單由中油自己公布即可。

中時王玉樹