司機1.18秒視覺被奪走！運安會公布「一連串5大肇因」　太魯閣事故最終報告出爐

記者王芊歷／綜合報導

太魯閣出軌滿周年，翻車釀49死！台鐵安全改革成效出爐。（圖／中天新聞提供） — 太魯閣號事故釀49死。（圖／中天新聞）

位於花蓮縣秀林鄉的台鐵北迴線與仁段清水隧道北口，在去年4月2日的上午時段發生了列車脫軌事故（又稱為太魯閣事故），釀成了49死、213人輕重傷的悲劇，是僅次於1948年間新店溪橋火燒車事故，台灣鐵路史上死亡人數第2多的事件。對此，運安會於今日公布了最終的調查報告，主委楊宏智亦提出了多達16項的建議和5項肇因。

針對太魯閣事故，運安會於今日公布了最終的調查報告，其中還提到，由於吊帶沒有確實的固定好，導致挖斗掛勾嚴重脫離，進而破壞了停放在斜坡的大貨車之平衡，即便當時有泥土與砂石形成阻力，但還是阻止不了大貨車直接滑落，直接擊中了列車。不過，最主要的原因有5項，包括東新營造工地主任於事發當日、也就是連假帶著移工違規前往工地才釀禍，值得關注的是，他們全都沒有重機械挖掘機操作的職類技術士證，造成大貨車離合器與油門操控不妥而熄火，在利用吊帶連接挖掘機挖斗掛勾時，既沒有固定好也沒有尋求協助。

運安會接著指出，因東新營造工地主任身上沒有配戴著台鐵局花蓮工務段人員專屬的手持式行調無線電，所以很遺憾的錯過了及時通報的時機，如果他有配戴，就能夠緊急聯繫上列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員，在發生事故前讓列車得到減速或停止。運安會補充，台鐵北迴線與仁段清水隧道北口屬於彎道，在行經該路段時司機將會有1.18秒的視覺明適應之影響，礙於正在以126公里的速度行駛，因此無法在出隧道、看見大貨車之時馬上煞車，最終與滑落斜坡的大貨車碰撞，脫軌後失控衝入隧道中。

至於視覺明適應（又稱為光適應），是視覺的一種類型，也是視覺器官感受外界亮度刺激所做出的變化過程，換言之，在長期處於暗處後突然轉換明亮處時，因刺眼的光將導致短暫的看不清眼前之物體，稍待片刻才能恢復，這就是視覺明適應。