文／照護線上
「醫師，我最近都有血尿，而且腰會痛。」40多歲的王女士說。
正常尿液中不會有血，如果發現血尿，便要提高警覺，找出病因。王女士檢查發現腎臟有腫瘤，而且肺部也有轉移的病灶。高雄長庚血液腫瘤科蘇祐立醫師表示，確定診斷後先安排手術切除腎臟腫瘤，不過在一個多月的時間內，轉移到肺部的腫瘤就明顯變大，讓患者出現咳嗽、咳血等症狀，呼吸也越來越喘。
當時開始使用標靶藥物治療，大約經過2週後，患者的症狀有顯著改善，從胸部X光片也可以看到肺部腫瘤縮小。蘇祐立醫師說，患者也使用了免疫療法，幫助控制病情。
初診斷腎細胞癌時，已有多處肺臟轉移，但是接受標靶治療與免疫治療後，病情便穩定許多，患者幾乎沒有症狀，且沒有明顯副作用，照樣可以每天上班、帶小孩。蘇祐立醫師說，原本體重減輕了十幾公斤，也漸漸恢復，至今已經追蹤了一年多，狀況相當穩定。
盤點腎細胞癌的危險因子
腎臟癌可能源自不同的細胞，而產生腎細胞癌、泌尿上皮癌、腎肉瘤、腎母細胞癌等，成年人以腎細胞癌（renal cell carcinoma）最為常見。蘇祐立醫師說，腎細胞癌大部分發生在中、老年人，男性比女性多，比例接近2:1。
腎細胞癌的發生原因，大部分都不清楚，僅有少部分與家族遺傳有關，所以沒有辦法預測腎細胞癌的發生。蘇祐立醫師說，目前的研究發現有些危險因子，如抽菸、肥胖、高血壓、末期腎病等，會增加罹患腎細胞癌的風險。
注意警訊！腎細胞癌的常見症狀
大多數腎細胞癌沒有明顯症狀，往往是在接受健康檢查或因為其他原因接受超音波或電腦斷層時意外發現。蘇祐立醫師說，比較嚴重的腎細胞癌可能出現無痛性血尿、腰痛、背痛、體重減輕、發燒、容易疲倦、摸到腫塊等狀況。
利用腎臟超音波就能夠發現腎細胞癌，腎臟超音波是相當普遍的檢查工具，便利性高、非侵入性、不會疼痛、很快就能完成。若有需要會再安排電腦斷層、核磁共振等影像檢查，評估腎細胞癌對週邊組織侵犯的程度，和轉移到淋巴結及遠端器官的狀況，以擬訂治療策略。
隨著腎臟超音波的普及，近年來的腎細胞癌大多比較小顆，可能僅有2、3公分。蘇祐立醫師說，能在較早期發現腎細胞癌，預後也會比較好。
較年輕的腎細胞癌患者，或有家族病史的患者可以考慮接受基因檢測。
透過影像檢查，若認為腫瘤為惡性的機會較高，便會考慮動手術切除，再由病理科醫師進行詳細的病理檢查。蘇祐立醫師說，若有其他的考量才會利用經皮穿刺切片取出少量組織幫助確定診斷。
臨床上會根據腫瘤大小、侵犯程度、淋巴轉移、遠端轉移來進行腎細胞癌分期。
第一期：腫瘤小於7公分且侷限在腎臟，無淋巴轉移，無遠端轉移。
第二期：腫瘤大於7公分且侷限在腎臟，無淋巴轉移，無遠端轉移。
第三期：腫瘤侵入主要靜脈，或侵入腎臟腎臟筋膜（Gerota’s fascia）內，或有局部淋巴轉移。
第四期：腫瘤已超出腎臟筋膜（Gerota’s fascia），或侵犯腎上腺，或有遠端轉移。
較早期的腎細胞癌，有機會透過手術來根除。隨著微創手術的進步，目前也可以透過腹腔鏡手術、達文西機械手臂來進行。微創手術的傷口較小、疼痛較少，有助縮短恢復期。蘇祐立醫師說，過去都是直接切除整顆腎臟，現在若要處理較小顆的腫瘤，可以做部分腎臟切除術，以保留腎臟功能。
若不適合接受手術，可考慮使用射頻燒灼、冷凍治療、放射治療等方式進行局部治療。
針對比較嚴重、有遠端轉移的腎細胞癌患者，便需要使用全身性治療。蘇祐立醫師說，目前腎細胞癌的全身性治療以標靶治療和免疫治療為主。
標靶治療的主流是使用口服小分子標靶藥物（TKI），針對多種酪胺酸激酶發揮作用。蘇祐立醫師解釋，透過抑制多種酪胺酸激酶，達到抑制腫瘤生長與血管新生作用的效果。目前健保已給付多種治療腎細胞癌的標靶藥物，只要符合條件，醫師都會協助挑選合適的標靶藥物。
免疫治療已運用在腎細胞癌多年，並持續進化。蘇祐立醫師說，免疫治療是利用「免疫檢查點」設計的藥物。我們體內的免疫系統可以幫助消滅異常的細胞，但是癌細胞卻能抑制免疫系統發動攻擊。免疫學家發現T細胞上具有PD-1（programmed death 1），而腎細胞癌會與PD-1接合，就像踩剎車一般，讓癌細胞躲過T細胞的攻擊。
為了破解癌細胞的招數，免疫學家研發出抗PD-1之單株抗體。抗PD-1之單株抗體能與PD-1接合，如此一來，腎細胞癌便無法抑制T細胞，而會遭受免疫系統的攻擊。
臨床研究發現，倘若在一線同時使用標靶治療與免疫治療，透過多種不同機轉抑制癌細胞，能夠達到更好的控制，顯著延長存活期。
相較於一、二十年前，標靶治療與免疫治療的進展，讓腎細胞癌的治療成效大幅提升。蘇祐立醫師說，陸續研發出來的新藥，讓疾病控制的時間越來越久。
「過去僅使用標靶藥物時，可能經過一年多便會出現抗藥性，」蘇祐立醫師說，「搭配免疫治療後，能夠大幅延長疾病無惡化存活期，有時候還可以趁腫瘤體積縮小的時候，再加上局部治療，便能控制得更久。」
接受治療時，患者要留意一些副作用，例如標靶治療可能讓血壓升高、較容易疲倦等；免疫治療可能出現皮膚搔癢、腹瀉、肝功能異常等。蘇祐立醫師說，但是相較於傳統化學治療，標靶治療與免疫治療的副作用皆比較輕，便利性較高，患者的接受度較高，也能維持生活品質。治療過程中如果有什麼狀況，都可以和醫師討論，便能適時調整。
筆記重點記起來
腎細胞癌是成年人最常見的腎臟癌，初期通常沒有明顯症狀，隨著病情進展，可能出現無痛性血尿、腰痛、背痛、體重減輕、發燒、容易疲倦、摸到腫塊等狀況，請務必盡快就醫。
透過腎臟超音波便能偵測腎細胞癌，若有需要會再安排電腦斷層、核磁共振等影像檢查，評估腫瘤侵犯的程度，以及轉移到淋巴結及遠端器官的狀況。
若能夠以手術切除腫瘤，可考慮接受手術，若腫瘤較晚期或轉移至遠端器官，可使用標靶治療與免疫治療。蘇祐立醫師說，標靶治療與免疫治療持續進步，讓疾病控制的時間越來越長，一線使用標靶治療搭配免疫治療可顯著延長晚期患者疾病無惡化存活期，且能維持生活品質。請與醫療團隊詳細討論、密切配合，共同努力達到較佳的治療成效！
文章授權轉載自《照護線上》腎細胞癌警訊，血尿、腰痛，別輕忽！標靶藥物搭配免疫治療提升治療成效，腫瘤專科醫師圖文解說
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