記者陳冠萍／綜合報導
太魯號出軌至今已滿4個月了，許多人對於當初事發原因都非常關注，罹難者家屬也在等國家給出一個交代。國家運輸安全委員會（運安會）也終於在今（23日）公布「台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故報告」，讓台灣民眾能更了解事發前到底發生什麼事情。
太魯閣出軌事件發生在今年4月2日，那時是清明連假第1天，有許多要返鄉祭祖、出門遊玩的人搭上這輛死亡列車。當時畫面中可以得知的消息是，一台施工工程車滑落邊坡，導致列車煞車不及迎面撞上後，再衝入清水隧道內，導致49人死亡、200多人受傷，消息一出引起台灣民眾的極大關注。
近日，國家運輸安全委員會（運安會）也公布當時調查結果。據悉 ，事故列車9時26分58秒時通過和仁站，比表訂時間延遲6分28秒。9時28分27秒時車頭駛出和仁隧道南口，當時ATP紀錄顯示車速為126公里／小時；9時28分32秒時列車行車影像紀錄器顯示，移工於東正線軌道旁限高門型架處向列車揮手。
報告顯示，事故當天是清明連假首日，當時台鐵有先通知沿線各工程停止施工。工地主任李義祥違反規定，載運廢輪胎到工地置放，出發前發現貨車無法發動，請機電廠人員處理，機電廠告知電瓶電量過低，李義祥卻未更換。然而，貨車在轉彎處左轉時，向斜坡下方行駛，卻發生熄火。
當時李義祥說是因為放離合器太快才會造成禍事，但當李義祥要再次發動貨車時，電瓶已沒電，李義祥想用怪手接電，並請一名移工協助，先用貨車上的吊帶拉近怪手與貨車的距離，結果移動過程中，吊帶脫落，貨車翻滾墜落邊坡。雖然當時移工有在軌道旁揮手，但列車時速高達126公里，駕駛減速、煞車、鳴笛仍來不及，仍以時速123公里撞上貨車，列車從出隧道口到發生事故只有7秒鐘。
根據ATP紀錄，9時28分35秒時事故列車車速為117公里／小時，第8車車頭撞及清水隧道北口左側牆壁，駕駛室至車廂左側部份遭切削，前端車門及部分車廂蒙皮掉落於清水隧道北口外，列車進入隧道內130公尺後停止。ATP最後一筆紀錄為9時28分36秒，車速紀錄為 105 公里/小時。最後就失因為這樣的不小心，導致了49人死亡、200多人受傷。
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