黑鷹失事初步調查 多1到2秒就不會撞山

空軍救護隊UH-60M黑鷹直升機在1月2日在新北市與宜蘭交界山區失事，造成前參謀總長沈一鳴上將等8人殉職。空軍今天公布初期調查報告，空軍司令部督察長黃志偉少將指出：「經過我們計算，如果多1到2秒時間不會撞山。」

空軍初判因山區天氣驟變，雲霧濃厚，同時受移動雲層影響，飛行中瞬間進雲，飛行員不及爬高應處，觸地墜毀，屬環境（天氣及地形）與人因複合因素。

根據調查，失事前12秒為保持目視地面，俯角越來越大，距地面越來越近，接著又拉升。黃志偉說，飛行員在通過山頭之前依然可以保持目視地面，通過山頭之後也要保持目視操作，沒想到陸續進雲，他只有6到7秒應變時間，「目視操作符合飛行員訓練邏輯，但後續不及反應，葉中校是資深飛行員，我們判斷他應該是有處置能力，只是今天應變不及。」

他指出，飛行員平常訓練都是按照目視飛航規則與儀器飛航規則，他們常遇到這情況，基本上來講是儘早爬高，但這時候就發生模糊界線，「看得到地面，但是周遭情況是否迅速改變到無法目視？」「經過我們計算，如果多1到2秒時間不會撞山。」

黃志偉表示，正副駕駛已經盡全力避免這件事情發生，到最後一刻還在操作飛機，法醫相驗報告顯示正副駕駛與空勤機工長真的是堅守崗位到最後一刻，手腳都還在操縱器上，飛機撞擊那一刻身體都受到相對應的嚴重傷害。也好險最後一刻飛機帶起來，才造成很多人員罹難但後座也有人有機會生還，如果沒改正就接觸山壁，傷亡會更慘重。

黃志偉強調，「人因」是指人受到外在環境影響造成反應，我們避免用「人為」字眼是因為牽涉法律用詞，這不是我們能界定的。這個案例是前面發生的地形與天候因素，飛行員為了反映這些因素造成的操作狀況。「基本上我們認為飛行員是根據當時情況、獲得資訊、訓練背景、以及平常要求的合格方式操作飛機，最後不及應變造成意外。我們請空勤組員與資深教官來看，大家都會做出差不多的反應，我不認為操作有瑕疵。」

中時 楊孟立