香港公立醫院事隔多月,再度發生離譜事件!東區醫院一名76歲男病人的鼻胃管被誤插進肺部,護士兩次測試未能確認。扯的是,實習醫生之後X光檢查也未發現有異,導致瀉藥被灌進肺部,病人目前在深切治療部,情況危急。
護士聽診及酸鹼測試未能判斷鼻胃管位置 實習醫生看X光片後誤判
本次事故是76歲男病人準備10日做大腸鏡檢查,護士9日放置鼻胃管後有按程序聽診及酸鹼測試,但無法確認管子的位置,故安排了X光檢查並交由一名實習醫生視察,醫生看完後指示護士灌入瀉藥。
不過,病人被灌入瀉藥約1小時後表示不適,出現腹痛、呼吸急促及血氧飽和度下降情況,護士隨即停止輸注,並找其他醫生檢視X光影像,發現實習醫生錯誤判斷鼻胃管位置,懷疑被誤放在支氣管中,醫護人員即安排抽出被輸注到肺部的液體。事件初步判斷是實習醫生誤判引起,會成立根源調查委員會檢視事件,料8星期內交報告。
不排除實習醫生剛轉部門而不熟悉程序
香港醫療衞生界立法會議員林哲玄表示,本次是實習醫生視察X光片,如不肯定位置就應該向資深醫生求助,稱做醫生無論對自己、對病人都有風險,每個醫生都應該清晰知道自己的能力,「如果不確定就得第一時間出聲」,不要害怕遭受其他人的批評。他續稱,很多X光片都相對複雜,即使經驗豐富的醫生也有可能判斷錯誤,本次事件反映X光片視察培訓要多下工夫,同時醫院的溝通文化也要改善。
他表示,實習醫生7月開始工作,每3個月就要轉換部門,本次事件發生於10月初,剛好是實習醫生換部門之際,可能對部份程序並未熟悉。
此外,6月份香港伊利沙伯醫院也曾發生一起鼻胃管插錯的事故,林哲玄認為,接連發生事件可見X光片視察培訓需要加強,譬如培訓時應拿出實際X光片讓大家討論,而資深醫生也應該根據實習醫生的能力,決定是否「放手」讓他們獨自處理部份可能對病人產生風險的事件。(香港01)
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文章授權轉載自《香港01》。